Formularz nominacji do Nagrody im. prof. Aleksandra Gieysztora

FORMULARZ NOMINACJI DO NAGRODY IM. PROF. ALEKSANDRA GIEYSZTORA
XI EDYCJA

Dziękujemy za zainteresowanie Nagrodą im. prof. Aleksandra Gieysztora. Prosimy zapoznać się z regulaminem oraz krótkimi wskazówkami dotyczącymi wypełniania formularza nominacji:

Formularz należy wypełnić podczas jednej sesji – nie można go zapisać, wyłączyć i powrócić do wypełniania (ważne w przypadku wolniejszych połączeń internetowych), a zatem radzimy przygotować wcześniej uzasadnienie nominacji oraz opis osoby lub instytucji nominowanej (tak, by wystarczyło je jedynie skopiować do wniosku)
Nominacji do Nagrody można dokonać do 13.11.2009 r. (piątek) do godz. 24.00
Po wysłaniu nominacji nie ma możliwości wprowadzania zmian
Po poprawnym wypełnieniu formularza nominacji i jego wysłaniu, na podany w formularzu adres e-mailowy osoby zgłaszającej do Nagrody zostanie przesłany list potwierdzający zgłoszenie wraz z kopią formularza w formacie PDF
W razie pytań, prosimy o kontakt:
- tel: 022 826 83 24, wew. 17
- e-mail: gieysztor@kronenberg.org.pl

Dane osoby nominującej - należy wypełnić tylko w przypadku, jeżeli nominację zgłasza osoba fizyczna przy rekomendacji instytucji kultury

Imię
Nazwisko
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr telefonu
Nr telefonu kom.
E-mail

Dane instytucji rekomendującej kandydata do Nagrody im. Prof. Aleksandra Gieysztora

Nazwa instytucji *	Podaj nazwę instytucji
Ulica *	Podaj ulicę
Nr domu *	Podaj nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy *	Podaj poprawny kod pocztowy
Miejscowość *	Podaj miejscowość
Osoba kierująca instytucją *	Podaj osobę kierującą instytucją
Osoba rekomendująca do Nagrody *	Podaj osobę rekomendującą do Nagrody
Nr telefonu *	Podaj poprawny nr telefon
Nr telefonu kom.
E-mail *	Podaj poprawny e-mail
Pola oznaczone * są obowiązkowe

Dane kandydata nominowanego do Nagrody im. Prof. Aleksandra Gieysztora

Imię
Nazwisko
Nazwa instytucji
Ulica *	Podaj ulicę
Nr domu *	Podaj numer domu
Nr lokalu
Kod pocztowy *	Podaj poprawny kod pocztowy
Miejscowość *	Podaj miejscowość
Nr telefonu *	Podaj poprawny nr telefonu
Nr telefonu kom.
E-mail *	Podaj poprawny e-mail
Pola oznaczone * są obowiązkowe

I. Opis działalności instytucji lub osoby nominowanej do Nagrody [max 2 500 znaków] *

Podaj opis działalności [max 2 500 znaków]

II. Uzasadnienie nominacji do Nagrody [max 2 000 znaków] *

Podaj uzasadnienie nominacji [max 2 000 znaków]

Oświadczam, że przed przystąpieniem do Nagrody im. Prof. Aleksandra Gieysztora zapoznałam/łem się z Regulaminem Nagrody i akceptuję jego warunki.
Akceptacja regulaminu jest wymagana

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia na potrzeby Nagrody im. prof. Aleksandra Gieysztora, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wymagana